EL ATENEO DE MORBIMORTALIDAD QUIRURGICO: ¿HERRAMIENTA VALIDA PARA LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES?

AUTORES: ALBERTO RAÚL FERRERES, ANÍBAL RONDÁN, JULIETA PALEARI, MARINA CÉSAR , VICENTE P. GUTIÉRREZ

Antecedentes: La publicación de “To Err is human” por el Institute of Medicine (IOM) en 1999 fue seguida por la difusión de la problemática del error en Medicina y el desarrollo de Programas de Seguridad de Pacientes para su prevención. El Ateneo de MorbiMortalidad constituye, dentro de los servicios quirúrgicos, el lugar de excelencia para la discusión de las complicaciones, siendo sus primeros precursores E. Cabot (1910) y E. Codman (1912).

Objetivo: Analizar la modificación de conductas o la implementación de nuevas sistemáticas luego de la discusión de complicaciones

Lugar de aplicación: Hospital General de Agudos

Diseño: Prospectivo e investigacional

Población: .

Método: En el período comprendido entre el 1º de junio de 2007 y de 2008 se analizaron en los Ateneos de MorbiMortalidad, 159 complicaciones presentadas por 1563 pacientes internados en el Servicio de Cirugía General. La discusión incluyó el acuerdo respecto de los siguientes ítems: a) evitabilidad del evento, b) causa primaria, c) oportunidad de su producción y d) estrategias de prevención. Se evaluó el consenso obtenido acorde a las recomendaciones brindadas, modificaciones o implementación de nuevas sistemáticas

Resultados: Los aspectos modificados efectivamente lincluyeron:

a) Factores humanos (39%)

b) Reingeniería de procesos (25%)

c) Modificación de patrones de conducta (19%)

d) Seguridad en la prescripción y administración de medicación (10%)

e) Modificación de pautas culturales de la organización (7%)

Conclusiones: El análisis de desvíos en los Ateneos permite el desarrollo de modelos mentales compartidos (Gaba, 1994) y el consenso logrado, la implementacion de modificaciones en los sistemas de atención quirúrgica, redundando en una mayor seguridad de los pacientes.