| TITULO: GESTION DE RIESGO Y EVENTOS ADVERSOS EN CIRUGIA TORACICA
AUTORES: RUBÉN DANIEL ALGIERI, GUSTAVO SEGURA, MARÍA SOLEDAD FERRANTE, BENJAMÍN NOWYDWOR, CARLOS LAZZARINO
Nº DE REFERENCIA 7050
TIPO PRESENTACION: Temas Libres
CATEGORIA: Cirugía Torácica
RESUMEN DE LA PRESENTACION:
ANTECEDENTES: La atención sanitaria depende de un sistema donde interaccionan individuos, tecnología, ambiente e infraestructura. Un evento adverso ocurre como consecuencia de factores y fenómenos conjugados para su aparición (procesos mal desarrollados, tecnologías mal aplicadas, infraestructura inadecuada o interacciones humanas fallidas) desencadenando un incidente/accidente que puede causar lesión, discapacidad, con morbilidad, prolongación de la internación y/o fallecimiento, derivada de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de base. Puede ser temporal o permanente. El concepto de multicausalidad explica como se produce. Muchos factores inciden en su secuencia. El objetivo es identificar las causas y bloquearlas, para evitar repetir el error; y la manera de disminuir los eventos adversos es trabajando sobre los factores modificables.
OBJETIVO: Identificar, analizar e informar eventos adversos evitables ocurridos en procesos clínico-quirúrgicos en Cirugía Torácica como prevención de riesgo. Reconocer y analizar factores causales de eventos adversos. Estimular la educación continua para desarrollar una cultura de seguridad.
DISEÑO: Estadístico retrospectivo, observacional.
MATERIAL Y METODO: Se realizó un análisis estadístico retrospectivo, de los eventos adversos (EA) en cirugía torácica, en un Servicio de Cirugía General, analizando factores contribuyentes de los mismos, en el período de Diciembre 2009-Enero 2011.
RESULTADOS: 11 pacientes presentaron EA, y todos (100%) se consideraron prevenibles. En 6 casos (54.54 %) hubo discapacidad temporal (1-8 días, con un promedio de 2.66) y 4 (36.36%) no hubo discapacidad agregada a la patología de base. 1 (9.10 %) presentó incapacidad permanente. No se registró mortalidad asociada al evento adverso. Se incrementó la hospitalización en 8 casos (72.72%), (1-14 días, promedio 4 días). 5 pacientes (45.45%) requirieron nuevo procedimiento quirúrgico. El 100% de los EA ocurrieron por factores humanos, 7(63.63%) por técnica inadecuada, 1(9.10%) por falla en diagnóstico, 3(27.27%) por complicaciones en manejo postquirúrgico; siendo mixtos los causales identificados en todos los casos: desatención 7(63.63%), desconocimiento 6(54.54%), fatiga 4(36.36%), problemas de comunicación 6(54.54%), transgresión normas 10(90.90%), ausencia de lista de chequeo 6(54.54%). El 100% se sometió a ateneos interdisciplinarios de morbi-mortalidad.
CONCLUSIONES: Cuando un evento adverso ocurre, falló el sistema de salud. La lista de chequeo resulta de utilidad pudiendo alertar y evitar acciones inseguras. Analizar factores contribuyentes, registrar e informar eventos ocurridos en cirugía torácica sirven simultáneamente para prevención, disminución de riesgo y desarrollo de una cultura de seguridad para el paciente.
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