TITULO: ANALISIS DE NUESTRA EXPERIENCIA EN LA APLICACIÓN DE UN CHECK LIST DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO
AUTOR y COAUTORES: Dr. Paulo Ceferino Rinaudo, Dr. Sebastian Cirerol, Dr. Maximiliano Caparroz, Dr. Eduardo Serer, Dra. Andrea Veronica Marini
Nº DE REFERENCIA 9384
TIPO PRESENTACION: Temas Libres
CATEGORIA: Cirugía General
SUBCATEGORIA: Miscelánea
RESUMEN DE LA PRESENTACION:
ANTECEDENTES: Temas como Calidad en la atención y Seguridad del paciente son tratados cada vez más frecuentemente en el ámbito sanitario (1). La calidad es un factor que refleja la eficiencia y competitividad con que trabaja una institución Los aspectos más frecuentes sobre los que impacta la No Calidad son: errores médicos, mal uso de recursos, procedimientos innecesarios, exposición a riegos de los pacientes, etc. El error medico es la 7ma causa de muerte en USA (2). Está demostrado que la forma de prevenir estas situaciones es sistematizar. Esto se consigue diseñando y aplicando protocolos, procesos, manuales de procedimientos, etc. Error en cirugía es una realidad, Contamos con herramientas de probada eficacia para disminuir su incidencia (3). Se diseño un Cehck List (CL) de seguridad del paciente quirúrgico según recomendaciones OMS 2009. Se analizaron las dificultades en el inicio de la aplicación del mismo según nuestra experiencia.
OBJETIVO: Mostrar nuestra experiencia inicial (primeros 94 casos- primer mes de aplicación) en la aplicación de un Check List de Seguridad del Paciente Quirúrgico. Analizar dificultades en la aplicación del mismo.
DISEÑO: Retrospectivo, observacional de análisis de HC
MATERIAL Y METODO: Se analizaron TODAS las HC del primer mes de aplicación (fueron 94 pacientes operados) en nuestro Hospital de un CL de Seguridad del paciente quirúrgico
RESULTADOS: Se analizó las primeras 94 Historias Clinicas correspondiente al primer mes de aplicación del CL en nuestro Hospital. Los errores mas frecuentes fueron Falta de CL (2), Falta de de correcto llenado (16), errores detectados (8), Clasificacion de errores detectados: leves (5)( 3 falta CI, 2 falta de Pre Qx) moderados (1)( Falta de ayuno) graves (1) ( recuento incorrecto que se soluciono repitiendo el procedimiento varias veces) ,No hubo diferencia en cuanto a adherencia por especialidad en el llenado.
CONCLUSIONES: El CL es una herramienta eficaz para disminuir errores en quirófano, la falta de costumbre y motivación pueden conspirar con la aplicación de esta herramienta que debe ser sencilla y adaptada a cada institución. La continuidad en su aplicación va mejorando errores iniciales de aplicacion. Se detectaron 7 errores y se los clasifico según gravedad. La ausencia de CL y el incorrecto llenado del mismo son las dificultades mas frecuentes al inicio de nuestra experiencia, creemos que esto se resuelve con el análisis continuo de las planillas y devolución al personal de los resultados. El error en medicina no es de personas sino de procesos.
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