Recomendaciones para realización de cirugía bariática electiva en el contexto de epidemia por SARS-CoV2 en Argentina.

En el presente contexto la Comisión Directiva definió, que las sugerencias y guías generadas por la Asociación Argentina de Cirugía durante la pandemia COVID-19, deben ser implementadas de acuerdo a los siguientes aspectos: 

La responsabilidad en la toma de decisión respecto al acto quirúrgico corresponde al cirujano y a las normativas emanadas del Comité de Crisis, de acuerdo a la fase o estadío de la Pandemia (Clasificación Asociación Española de Cirujanos) en que se encuentre la Institución de Salud en particular y a la replicación viral en el área geográfica correspondiente, ad-referéndum de las recomendaciones de las Autoridades Sanitarias Nacionales y Regionales.

Julio 2020

Documento elaborado conjuntamente por la Comisión de Cirugía Bariátrica y Metabólica de la Asociación Argentina de Cirugía y la Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad, Enfermedad Metabólica y Otras Relacionadas con la Obesidad.

El tratamiento quirúrgico de la obesidad severa y sus comorbilidades (diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares o respiratorias, afectación hepática, artrosis incapacitante, etc.)   es un procedimiento PROGRAMADO NO POSTERGABLE, medicamente necesario y es el mejor tratamiento para estas patologías. Su retraso genera deterioro general del paciente, progresión de la obesidad y de las condiciones comórbidas que amenazan la vida y, además, conllevan a un aumento de los costos de la atención médica directa e indirecta. (28-53)
Las medidas sanitarias para prevenir contagios masivos y las restricciones impuestas por los decretos del Poder Ejecutivo en relación a la pandemia CoViD-19 han tenido como efecto no deseado la parálisis de la atención médica programada en general, una disminución en más del 90% de las cirugías barátricas, y un 75% en las consultas pre y postoperatorias bariátricas, según la encuesta realizada por SACO, dejando a muchos pacientes con obesidad severa expuestos a sufrir graves consecuencias de una eventual infección por virus SARS-CoV2.
Existe evidencia clara, desde los comienzos de la pandemia, de que la obesidad predispone a un mayor número de CASOS GRAVES DE COVID-19 EN LOS JOVENES, aumenta EL RIESGO DE COMPLICACIONES(3,4 veces más posibilidades) y también LA TASA DE MORTALIDAD. (1-12) Según el Boletín integrado de vigilancia en Argentina N502 SE26 del 13/7/2020 (54) estos datos identificados en otros países se replican en Argentina, donde la diabetes y la obesidad son los principales factores de riesgo asociados a pacientes menores de 60 años que fallecieron por CoViD-19. Además, un reciente reporte demostró que el paciente que padece obesidad aumenta el RIESGO DE INFECCION por el virus SARS-CoV2 y prolonga el tiempo de su eliminación corporal, por ende, de contagiar, por lo que se sugiere mayor tiempo de aislamiento que en los pacientes de peso normal. (12)
La información recogida por la SACO y la AAC entre sus asociados, y que enfatiza el adecuado criterio de reiniciar la cirugía bariátrica electiva, muestra que:
-     La edad promedio de los pacientes en la lista de espera osciló entre 30 y 50 años.
-     Por lo general, se trata de procedimientos de corta duración y protocolizados. (55)
-     Requieren corta estadía hospitalaria (tiempo promedio 1,6 días). (55)
-     La necesidad de UCI en este tipo de cirugías es muy limitada, menor al 1%. (55)
-     El 89,3% de las instituciones donde se realizan las cirugías bariátricas están adaptadas para atender pacientes con o sin CoViD-19.
-     No se han registrado casos de infección por SARS CoV2 en el postoperatorio de cirugía bariátrica durante la pandemia, similar a lo ocurrido en otros países. (24)
-     La tasa de complicaciones quirúrgicas no parece verse afectada por la pandemia. (56)
-     La cirugía evita la progresión de una enfermedad crónica como la obesidad y sus comorbilidades (diabetes, hipertensión arterial, SAHOS), lo que reduciría el riesgo de evolución desfavorable en caso de contagio por virus SARS-CoV2. (39-53)
-     Las deficiencias en el sistema inmune de individuos con obesidad mórbida se revierten con la cirugía bariátrica. (57-58)
-     Debe tenerse en cuenta que un gran número de pacientes en preparación para una intervención que vieron suspendida su cirugía, acumulan ya una demora muy significativa (que puede superar el año). Y UN GRAN NUMERO de enfermos con obesidad severa ha desistido de iniciar o continuar el proceso necesario para resolver su problema, lo que forzosamente derivará en un prolongado retraso.
-     Muchos pacientes requieren una cirugía bariátrica para acceder a otro tipo de tratamientos, que también se ven demorados por la postergación de la primera.

Desde un punto de vista de salud pública y centrado en el paciente, es fundamental reanudar la cirugía bariátrica y metabólica en todos los pacientes con indicación. Estas cirugías deben ser  realizadas en el momento en que el paciente se halle en condiciones clínicas de ser sometido al procedimiento, de acuerdo al criterio del equipo tratante, sin esperar ningún tiempo impuesto arbitrariamente por las obras sociales o prepagas, ya que está demostrado científicamente que la espera preoperatoria no disminuye las complicaciones ni mejora los resultados en términos de descenso de peso o resolución de comorbilidades. (59-60) Por otro lado, no existe ninguna razón médica válida y mucho menos jurídica, por la cual un paciente enfermo deba persistir con el padecimiento de su enfermedad durante un tiempo prolongado para acceder al tratamiento indicado.
La naturaleza global de la misma, el potencial de una segunda ola o una infección persistente en algunas regiones del mundo, junto con los riesgos más tradicionales como los brotes anuales de influenza, hacen que la postergación sea potencialmente indefinida. Por tal motivo deben establecerse pautas definiendo las condiciones en las cuales la cirugía bariátrica puede realizarse en forma segura.
Dada la alta contagiosidad del virus, las vías de contagio, la dificultad en la detección de su presencia en el 100% de los portadores, incluso asintomáticos, su periodo de incubación y persistencia en el ser humano, la exposición particular del personal de salud al contagio, el riesgo incrementado de complicaciones graves en pacientes obesos, y la diversidad de realidades epidemiológicas en el territorio nacional, es que se dan las siguientes recomendaciones.

DE LA REGIÓN
Fundamento: El grado de circulación viral en la comunidad es crítico para evaluar el riesgo de infección asintomática y para administrar los recursos de diagnóstico y de protección personal del equipo de salud.
Las tasas de nuevos contagios en los últimos 15 días no constituyen una contraindicación de la cirugía.  En función del contexto epidemiológico el equipo tratante deberá considerar la factibilidad de la cirugía programada y definirá las medidas de seguridad necesarias.
La actividad médica asistencial programada y las cirugías electivas no deben estar prohibidas por la autoridad sanitaria correspondiente.

DE LA INSTITUCIÓN
Fundamento: Las vías de contagio con el virus SARS-CoV2 son, fundamentalmente, por contacto con secreciones de enfermos o por las gotas que expulsan los portadores. Por ello esencial que la institución donde se realice cirugía electiva siga estrictamente protocolos de aislamiento, higiene y control de personal.
Para realizar cirugía electiva la institución debe hallarse en condiciones que aseguren:

• Áreas separadas para enfermos CoViD-19 positivos y negativos, incluyendo UTI y quirófano.
• Medidas de información, protección y control del personal de salud de la institución a fin de evitar el contagio entre colaboradores y hacia pacientes.
• Protocolos de limpieza de las diferentes áreas de la institución a fin de reducir al máximo posible la presencia de partículas contaminantes en superficies de contacto.
• Materiales necesarios de protección personal según el caso.

DEL EQUIPO TRATANTE
Fundamento: Se asume que el personal de salud es probablemente uno de los principales vectores de transmisión viral, además de estar expuesto a un alto riesgo de contagio en caso de tratar un paciente portador del virus sin que haya sido detectado.
Por ello:

• Todo miembro del equipo debe ser instruido en conocimientos básicos de la epidemia CoViD-19, las medidas de higiene y protección personal ante cada tipo de contacto con colegas y pacientes, y de los protocolos de la institución en la que actúan que debe seguir ante un caso confirmado o sospechoso de virus SARS-CoV2.
• Es recomendable que los miembros de cada equipo desarrollen su actividad en una única institución. De no ser así, su práctica deberá ser desarrollada en una misma área epidemiológica, evitando la itinerancia entre regiones o provincias con diferente situación sanitaria.
• El equipo debe ofrecer servicios de consulta virtual para las evaluaciones preoperatorias y para el seguimiento postoperatorio, garantizando una fluida comunicación con el paciente. Las coberturas médicas deberían garantizar este servicio a sus socios.

DEL EQUIPAMIENTO DISPONIBLE
Fundamento: Es fundamental contar con los elementos de protección personal y de quirófano necesarios para cada situación de exposición a fin de reducir la posibilidad de contagio de cualquier miembro del equipo.
La institución debe proveer los elementos de protección personal indispensables para cada nivel de protección necesario.
En caso de pacientes negativos y con criterios que completen la baja sospecha de infección por SARS-CoV2, el nivel de protección será el habitual de toda cirugía (salvo disposición institucional particular).
En caso de pacientes sin sospecha de infección, pero sin posibilidad de testeo alguno para detección de virus SARS-Cov2, el nivel de protección será determinado por los protocolos de la institución y en concordancia con la decisión del médico responsable a cargo.
En caso de paciente positivo o sospechoso que requiera una cirugía de urgencia, el nivel de protección deberá ser nivel 3: ropa descartable, camisolín hemorrepelente, antiparras herméticas, barbijo N95 o superior y pantalla protectora facial.

DEL PACIENTE
Fundamento: Existe controversia respecto de las características de la enfermedad que podrían determinar prioridad para una cirugía electiva. Ciertas posturas recomiendan la selección de casos más favorables, menos mórbidos y más jóvenes; y otras, contrapuestas, priorizan pacientes gravemente enfermos, con mayores probabilidades de complicaciones o progresión de sus comorbilidades. (61) Esta decisión quedará a criterio del equipo tratante, en base a su experiencia y la capacidad de manejo de pacientes más complejos, siguiendo las pautas del Consenso Intersocietario de Cirugía Bariátrica y Metabólica 2019. (40)
Para todo paciente candidato a cirugía electiva el equipo tratante deberá evaluar el riesgo realizar el procedimiento considerando la afectación de su institución por la pandemia, en cuanto a seguridad de los circuitos separados y disponibilidad de recursos, en contraposición al riesgo de postergar la cirugía teniendo en cuenta la situación clínica del paciente.
Para todos los casos de cirugías planificadas en el contexto de la pandemia se establecen las siguientes recomendaciones, que deberán extremarse en áreas de mayor circulación comunitaria del virus.

• Cumplir un estricto aislamiento en los últimos 14 días, sin desarrollar actividades que los exponga al contacto con otras personas, y guardando cuidados especiales de distanciamiento en su domicilio respecto de otros miembros de la familia que posean mayor exposición social.
• Utilizar barbijo quirúrgico durante las consultas o concurrencia al centro de salud.
• No haber presentado síntomas sospechosos de contagio por virus SARS-CoV2 en los últimos 30 días previos a la intervención.
• No haber tenido contacto con paciente CoViD-19 positivo en los últimos 30 días previos a la cirugía.
• En caso de infección previa por SARS-Cov2, no presentar secuelas funcionales, y realizando un test posterior que descarte la presencia viral. Si el paciente ha sido asintomático se sugiere esperar 21 días, realizar nueva PCR previa a la cirugía. Es recomendable no esperar más de 2 meses para realizar la cirugía ya que estudios recientes demostraron que después de 8 semanas de la recuperación tras COVID-19 los anticuerpos descendieron a niveles no detectables en el 40% de individuos asintomáticos y 13% de individuos sintomáticos. (62-63)
• Ser testeados para virus SARS-Cov2 dentro de las 72 hs previas a la intervención. Esto se hará respetando las directivas y los recursos propios de cada institución. Si el paciente ha dado cumplimiento de las indicaciones médicas y tiene un resultado negativo se seguirá con el plan quirúrgico. Para el caso en que las autoridades sanitarias de la región no autoricen el test, el equipo tratante determinará si el screening clínico y estudios como radiografía/tomografía de tórax serán suficientes. Si el test fuera positivo, el procedimiento deberá ser diferido hasta que el especialista en infectología de la institución considere que es seguro para el paciente y el personal de salud.
• Ser informados de las vías de contagio del virus SARS-CoV2, de las medidas de higiene necesarias para resguardar su salud y de los riesgos que implica someterse a una cirugía electiva en este contexto, asumiendo dicho riesgo por escrito a través del Consentimiento Informado. Se sugiere agregar al Consentimiento Informado el Anexo de Contingencia CoViD-19 propuesto por la Asociación Argentina de Cirugía (Abril/2020).
• Durante la internación, limitar las visitas a un o ningún acompañante por paciente en la habitación, de acuerdo a políticas institucionales. En caso de ser permitido el acompañante no podrá presentar síntomas de sospecha y deberá realizar 14 días de aislamiento estricto previo a la cirugía, además de utilizar tapabocas durante todo el tiempo de la visita.
• Se reducirá el tiempo de internación a su máximo posible.
• Realizar aislamiento social estricto, similar al preoperatorio, por los 15 días posteriores a la intervención, utilizando barbijo quirúrgico durante todo el tiempo posible.

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Preprint https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.07.09.20148429v1 .