Índice
a. Consideraciones generales
b. Perfil del cirujano general
c. Condiciones básicas para el desarrollo del Programa
d. Sobre el proceso de enseñanza ‐ aprendizaje
e. Estándares mínimos de calidad y cantidad de operaciones realizadas como cirujano bajo supervisión
La Asociación Argentina de Cirugía reconoce en la Residencia en Cirugía General no sólo el camino más adecuado hacia la práctica primaria, integral y eficiente de la especialidad en la República Argentina, sino también el marco de formación básico y fuente de entrenamiento para todas las subespecialidades quirúrgicas. Los programas de residencia comprenderán las distintas actividades asistenciales, académicas, docentes, científicas y culturales, controladas y evaluadas por el área de Docencia e Investigación de cada uno de los hospitales o instituciones de referencia. Su propósito es la formación de un cirujano general entrenado integralmente en el cuidado del paciente quirúrgico, capaz de realizar la cirugía de urgencia y programada de mediano y bajo riesgo en forma independiente y autónoma.
b) Perfil del Cirujano General
El perfil de un cirujano general supone la adquisición de las siguientes competencias profesionales1, actuando como:
• Experto clínico: integrar y aplicar conocimientos, habilidades clínicas y actitudes profesionales en la provisión de cuidados centrados en el paciente quirúrgico dentro de un marco ético
• Comunicador: facilitar en forma efectiva la relación médico-‐paciente y desarrollar un plan compartido de cuidado con el paciente, la familia y el grupo profesional de trabajo.
• Gestor/administrador: priorizar y ejecutar sus tareas en forma efectiva, asignando los recursos sanitarios disponibles apropiadamente.
• Promotor de la salud: usar sus conocimientos para el bienestar de sus pacientes y de la comunidad a través de actividades de prevención y promoción de la salud.
• Aprendiz autónomo: reconocer la necesidad de un aprendizaje continuo para la mejora de su actividad profesional y la generación de nuevos conocimientos y prácticas médicas.
• Colaborador: participar de manera efectiva y apropiada en el equipo de salud para el cuidado del paciente.
• Profesional: demostrar compromiso y un comportamiento ético responsable que responda a su rol en la sociedad.
Para el logro del perfil profesional buscado el programa deberá asegurar la formación en:
• Contenido abdominal y sus paredes
• Piel y tejidos blandos
• Cabeza y cuello
• Sistema venoso periférico
• Cavidad torácica (excluyendo patología cardiovascular central)
• Sistema arterial periférico (manejo básico)
Es aconsejable que el programa contemple:
• Ecografía básica
• Procedimientos percutáneos guiados por imágenes
• Prácticas básicas endoscópicas, diagnósticas y terapéuticas
• Atención inicial del politraumatizado
• Atención del paciente crítico en emergencia y en cuidados intensivos
Los programas que se desarrollen en zonas rurales deberán poner especial énfasis en la formación en las patologías más frecuentes de especialidades quirúrgicas relacionadas (ginecología y obstetricia, urología, cirugía plástica, traumatología y pediatría).
Es tarea de la Asociación Argentina de Cirugía definir y mantener actualizados los estándares (indicadores o requisitos esenciales fácilmente identificables) que permitan evaluar los programas de residencias en forma periódica. Estos estándares definen un Programa Básico de Cirugía General con un piso accesible que razonablemente puede ser implementado y mantenido, que cumple con el objetivo fijado y con las necesidades de la comunidad en nuestro medio.
c) Condiciones básicas para el desarrollo del Programa
• Es aconsejable que el programa se desarrolle en un servicio categorizado por la Asociación Argentina de Cirugía (Comité Colegio, AAC) *.
• El Director del programa será preferentemente el Jefe del Servicio. Es aconsejable además que sea Miembro de la Asociación Argentina de Cirugía (MAAC), con requisitos del Programa de Recertificación cumplidos *. Será el responsable de la conducción y ejecución del programa y de la participación activa de los profesionales del Servicio en la instrucción, apoyo y supervisión permanentes de las acciones de los médicos residentes.
* Condiciones obligatorias en caso de acreditación por AAC y aconsejables cuando la acreditación sea representando al MSN.• El diagrama de rotaciones aplicado debe ser coherente con la adquisición de competencias en las patologías prevalentes del ámbito de la cirugía general. Se adecuará a los objetivos programáticos en lapsos prácticos que permitan su concreción. La sectorización del Servicio y/o la formación de equipos quirúrgicos facilitarán la planificación de un diagrama de rotaciones adecuado, con contenidos y tiempos de aprendizaje procedentes. En caso de que el Servicio no cubra los requisitos educacionales relacionados con las áreas de cuidados intensivos, flebología, tórax, cabeza y cuello, cirugía del sistema arterial periférico, endoscopia, ecografía y/o procedimientos percutáneos guidados por imágenes, el Director del programa deberá implementar los medios necesarios para organizar una rotación dentro o fuera de la institución que permita implementar o complementar el aprendizaje en forma convenida y controlada.
• Debe contar con una normatización escrita de procedimientos. Puede tratarse de una norma básica y propia de diagnósticos probables y tratamientos propuestos, que fundamentalmente debe facilitar la toma de decisiones y ser aprovechable en términos de evaluación de calidad de atención, costo-‐beneficio y prevención del error médico.
•Debe contar con acceso bibliográfico adecuado y con formación básica en metodología científica y bioestadística. Es recomendable la realización de una reunión de revisión bibliográfica estructurada con una frecuencia mínima mensual. Deberá contar con acceso fluido a textos y revistas quirúrgicas, manejo de herramientas informáticas y acceso a Internet. Además es aconsejable contar con un programa de introducción a la metodología científica y bioestadística aplicada, que permita a los residentes analizar críticamente las publicaciones de la especialidad, manejar los instrumentos necesarios para la realización de un proyecto de investigación y comprender la estructura y redacción de un trabajo científico.
• El residente deberá ser evaluado con periodicidad, en cada una de las fases de su formación (ámbitos de desempeño, rotaciones, etc.). Los instrumentos de evaluación del desempeño sugeridos por la AAC proponen una evaluación holística de las competencias, explorando las áreas del conocimiento, habilidades quirúrgicas y actitudes como cirujano general. La evaluación formativa así realizada deberá servir como herramienta de promoción del residente y será conservada en el Servicio de cirugía o el Departamento o Comité de Docencia de cada institución. Cada acto de evaluación deberá estar acompañado de la correspondiente devolución constructiva a los residentes garantizando un feedback oportuno y efectivo.
• La extensión total del programa no debe ser menor de 4 años, excluyendo la Jefatura de Residencia.
• Deberá existir control, por parte del Director de programa, de la extensión de la jornada laboral de los residentes. Se recomienda que la carga horaria promediada en el mes no supere las 80 horas semanales por cada residente. Es recomendable también que las guardias no excedan las 24 horas continuadas de trabajo, y que luego de una guardia de 24 horas el residente no prolongue su actividad más de media jornada, aunque sin responsabilidad directa sobre pacientes.
d) Sobre el proceso de enseñanza -‐ aprendizaje
1. Se consideran aspectos mandatorios del proceso de enseñanza -‐ aprendizaje:
a. Programa estructurado de actividades planificadas de aprendizaje (clases, discusión de casos, etc.) a fin de completar los conocimientos de la cirugía general, dentro o fuera del lugar donde se desarrolla el programa.
b. Supervisión estructurada y diaria del cuidado de los pacientes. Según la modalidad de cada servicio se realizará una revista de sala diaria con todo el servicio o se hará un pase diario de novedades con los respectivos jefes de área. Los residentes participarán de las visitas a los pacientes internados junto al médico de planta o responsable del sector.
c. Los residentes deben recibir formación supervisada relacionada con la evaluación preoperatoria, la decisión terapéutica, quirúrgica o no, la técnica quirúrgica y la atención continuada y activa de los pacientes en el período postoperatorio. Deberán participar activamente del seguimiento en la Unidad de Cuidados Intensivos.
d. Ateneos de morbi-‐mortalidad con discusión de casos problema. El ateneo debe ser un informe ante pares, en grupo abierto, de toda complicación o deceso, determinando qué puede ser aprendido en base a esa experiencia: qué estuvo mal y qué debe ser corregido. Es aconsejable que participen todas las especialidades comprometidas en el caso, incluyendo emergentólogos, terapistas, radiólogos y patólogos. Debe quedar un registro de cada caso.
e. Incorporación de actividades planificadas de aprendizaje dirigidas a la adquisición de habilidades quirúrgicas. Éstas podrán ser realizadas en modelos inanimados (“pelvic trainer”, muñecos, etc), en modelos animados artificiales (simuladores virtuales) o en modelos vivos en caso de contar con un centro de cirugía experimental que cumpla con las nomas éticas para el trabajo con animales vivos. En caso de no contar el centro formador con dichos modelos, deberá realizar los convenios necesarios para que los residentes accedan en otro centro a esa oportunidad formativa.
2. Se consideran aspectos recomendados del proceso de enseñanza -‐ aprendizaje:
a. Ateneos anátomo-‐ clínicos: si bien las circunstancias fácticas han impuesto una limitación a la reunión anátomo-‐clínica, resulta deseable que todos los decesos de pacientes quirúrgicos sean revisados críticamente con fines docentes y sea efectuada la mayor cantidad de autopsias posible. La concurrencia programada de los residentes al Servicio de anatomía patológica es también deseable.
b. Formación en ciencias básicas aplicadas a la cirugía en forma de un ciclo informativo y práctico sobre temas de anatomía quirúrgica, anatomía patológica, microbiología, farmacología, oncología, fisiología e inmunología.
c. Formación relacionada a conocimientos básicos técnicos y habilidades en ecografía diagnóstica aplicada en casos quirúrgicos agudos o crónicos.
d. Formación en ética médica, comunicación, relaciones interpersonales y trabajo en equipo.
e. Formación sobre microeconomía referida a costos, facilitada por los algoritmos prácticos de normatización diagnóstica y terapéutica.
f. Concurrencia de los residentes al Curso anual de Cirugía de la Asociación Argentina de Cirugía *
g. Realización por parte de los residentes del Curso A.T.L.S.
h. Concurrencia de los residentes al Congreso Anual de Cirugía, Congreso de la Asociación Argentina de Médicos Residentes de Cirugía General y Congresos de Sociedades Regionales.
* Condición obligatoria en caso de acreditación por AAC y aconsejable cuando la acreditación sea representando al MSN.
e) Estándares mínimos de calidad y cantidad de operaciones realizadas como cirujano bajo supervisión.
Debe contar con registro sistemático de todas las cirugías realizadas por los residentes, documentadas con copias de partes quirúrgicos. Se sugiere registrar además la totalidad de las cirugías ayudadas y observadas. El residente deberá, al concluir su período formativo, haber cumplido con los siguientes estándares:
• Cirugía menor de partes blandas: 25 casos
• Cirugías de Cabeza y Cuello: 10 casos (de ellos 3 tiroidectomías)
• Procedimientos hepato-‐biliares: 30 casos (de ellos 20 colecistectomías)
• Cirugía de paredes abdominales: 30 casos
• Cirugía del tubo digestivo: 30 casos (de ellos 10 colectomías y 3 cirugías de intestino delgado)
• Apendicectomías: 10 casos
• Cirugías de tórax: 15 casos (de ellos 3 mediastinoscopías)
• Procedimientos laparoscópicos: 30 casos
• Procedimientos percutáneos: 5 casos
El Jefe de Servicio será el responsable de garantizar la veracidad de la documentación registrada ante la AAC. Los Directores de programa deberán considerar y supervisar la extensión del programa, el número de residentes y el porcentaje de las intervenciones por ellos realizadas para que los residentes a su cargo logren cumplir con el catálogo mínimo de procedimientos quirúrgicos requerido (un piso del 20% de los procedimientos realizados por el Servicio operado por los Residentes bajo supervisión). En aquellos hospitales donde el número de cirugías sea insuficiente, el Director del programa deberá generar rotaciones externas que permitan al residente cumplir con el catálogo quirúrgico sugerido.
Fuente: The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (2005)
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